难治性气胸是一个常见且棘手的临床问题，其病程迁延、严重影响患者生活品质，有时可出现继发感染、呼吸衰竭等并发症，甚至危及到生命。2003年，我国在国内外首次报道采用自体血封堵通向胸膜瘘口的责任引流支气管的方法治愈10例难治性气胸的临床观察，并提出了“选择性支气管封堵术（Selectivebronchialocclusion，SBO）”这一技术名称。
各种类型的气胸经持续肋间引流7d后仍存在活动性漏气时称“难治性气胸”。换言之，自发性气胸经7d或以上的持续肋间引流后仍存在活动性漏气时应给予包括SBO在内的更为积极的干预措施
近二十年来国内外不断有临床研究或报道从不同方面对SBO进行了探索和实践，使该技术获得了较为系统的发展，这也使得SBO逐渐发展成熟，成为一种安全、适宜的治疗难治性气胸的支气管镜介入新技术，并且慢慢的变多地在临床中得到应用。
SBO则是经气道进行介入治疗，是指选择性地将通向胸膜瘘口（或称破裂口）的责任引流支气管可逆性封堵，以阻断或明显减少胸膜瘘口的漏气量，进而使患侧肺复张并加速胸膜瘘口愈合。责任引流支气管的定位、责任引流支气管的暂时性封堵是SBO的两个关键技术步骤。
目前国内外尚无系统、规范性的指南或共识文献指导临床医师规范使用SBO治疗难治性气胸。近日，中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组组织相关专家经过讨论，制定了《选择性支气管封堵术治疗难治性气胸专家共识》（以下称《共识》)，进一步地规范和推动了SBO在难治性气胸中的临床应用。
一、SBO适应证：除巨大肺大疱合并难治性气胸第一先考虑外科治疗外，原则上符合难治性气胸定义者均为SBO的适应证。难治性气胸同时存在以下情况时建议优先选择SBO：
●与支气管镜检查相同，参见《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019年版）》；
SBO治疗的设备包括探查责任引流支气管所需的设备、支气管封堵所需的设备及材料等。
●通畅引流：引流不够通畅（如管径太细等）会导致肺复张不良、瘘口不易愈合。这种情况改用较大的引流管后部分患者气胸得以治愈；
●排除胸腔闭式引流系统漏气：引流系统漏气主要见于引流瓶盖未拧紧、引流管各接头连接处不紧密等。少数情况见于引流瓶破损、引流管与皮肤切口之间有较大间隙等。上述情况有时被误诊为难治性气胸；
●麻醉：一般情况下建议静脉镇静镇痛麻醉，其他麻醉方式可结合临床实际选择使用。
责任引流支气管探查方法包括球囊探查、经支气管镜呼气末二氧化碳探查、肺侧支/旁路通气评估系统等方法，其中球囊探查较为简便、实用。
责任引流支气管探查原则上按“由近及远，先叶后段”的顺序进行，一般不必探查至亚段。由于自发性气胸多发于上叶，故采用“从上到下”的顺序；医源性或创伤性气胸通常部位较明确，则可先从相应部位进行探查。不同探查方法的具体操作方法如下：
③“先叶后段”探查，多数情况下不需探查到亚段。向亚段或更远端支气管进行探查将大幅度增加操作时间并降低患者的耐受性，且多数情况下亚段之间存在侧支通气，探查不易成功；
④以水封瓶中气泡明显减少或完全停止为标准确定责任引流支气管，临床上通常采用肉眼判断水封瓶的气泡量。如将球囊探查与数字化胸腔引流监测系统结合，则可更加客观地判断探查的结果；
⑥不少患者存在跨叶段或多叶段的胸膜瘘口，用球囊单独探查一个叶段无法使引流管气泡停止、使定位困难，这时可在段以上的支气管进行探查，然后再分别对其所属的各个段进行封堵。
图1 球囊探查示意图 来源：《选择性支气管封堵术治疗难治性气胸专家共识》
失败的主要原因包括两方面，其一是不同肺叶肺段之间存在侧支通气，其二是存在多叶段瘘口。
其他原因还可能包括技术细节上的掌握，如球囊的充盈程度（贴壁性）是否足以阻断该支气管的气流。
（二）经支气管镜呼气末二氧化碳（EtCO2）探查定位责任引流支气管步骤：
①支气管镜到达目标位置后，经工作通道送入与EtCO2探测仪连接的探测导管。导管前端伸出支气管镜前端1cm，EtCO2分析仪中的负压泵通过探测导管将导管前端所在部位的支气管呼出气体泵入分析仪中进行分析。
②EtCO2探查顺序：患侧主支气管➝上叶支气管➝段支气管➝基底干支气管➝段支气管➝中（舌）叶支气管➝段支气管。
③每更换一个新的取样点需观察分析仪屏幕上的二氧化碳曲线个呼吸周期，待曲线稳定后（即“死腔”平衡后）记录相应的EtCO2数值。
④以患侧主支气管EtCO2测定值为参考值，当患侧某一支气管EtCO2测定值较患侧主支气管下降≥5mmHg［（4.7±2.1）mmHg］时可判定该支气管为责任引流支气管。
⑤由于呼气末CO2检测仪的气体采样工作原理系采用负压泵将气道内的气体通过探测导管吸入分析，当气道分泌物较多时，采样过程中气道分泌物易被吸入从而阻塞探测导管，所以，在置入探测导管前应将气道内分泌物清除。
图2EtCO2探查仪 来源：《选择性支气管封堵术治疗难治性气胸专家共识》
评价：该方法在较大瘘口或存在比较大的侧支通气时更易获得阳性结果。其单独使用时的探查阳性率为60.7%，与球囊探查联合使用时的联合阳性率为96.4%。
（三）肺侧支/旁路通气评估系统（Chartis系统）定位责任引流支气管步骤：
⑤将Chartis系统的导管前端球囊置入各叶段支气管内，随后球囊充气后封堵相应靶支气管开口，在自主呼吸状态下，据主机实时监测呼吸波形变化和靶气道内压力变化；
⑦若Chartis系统监测到呼吸波形消失，气道压力曲线下降，气道压力降低，其值接近或达到水封瓶负压时可判定为责任引流支气管。
评价：Chartis系统探查法为闭合式探查，对于存在多个瘘口的气胸患者，该方法无法检测出责任引流支气管；当存在较大侧支通气时，该方法也难以鉴别是气胸亦或侧支通气。
出现Chartis系统探查不到责任支引流支气管的情况时需要EtCO2检测这种开放式探查进行补充。
（四）其他探查方法：包括同位素法、支气管碘造影、经支气管镜注氦定位法、经支气管镜注亚甲蓝法等。
图3 不同的气胸封堵方法示意图（注：图A为自体血+凝血酶封堵，图B为单向活瓣封堵，图C为支气管封堵）
理想的封堵剂应在10~14d左右自溶吸收（此时胸膜瘘口已愈合），目前常用且安全的封堵剂包括自体血或纤维蛋白原溶液+凝血酶所形成的封堵凝块-。自体血是一种较方便、经济、有效的封堵剂，但也可将临床上使用的纤维蛋白原配制成溶液+凝血酶作为封堵剂。
●每个肺段按自体血20~30ml（待责任引流支气管确定后即刻抽取）、将凝血酶配制成50~100U/ml的溶液备用；
●纤维蛋白原可配制成10~20mg/ml的溶液，凝血酶可配制成50~100U/ml的溶液，备用，如有必要可加入氨甲环酸以延长纤维蛋白凝胶的自溶解时间，保持更长时间的凝胶状态。每个肺段可注入自体血或纤维蛋白原溶液20~30ml+5ml凝血酶溶（50~100U/ml）。
①首先推荐采用前端开口的三腔单球囊导管将两种封堵成分由不同的导管腔同步推进灌注（图4），这样可使两种成分在责任引流支气管中充分混合、向远端流动，在目标支气管及肺泡中较快凝固而形成栓子。
②如不具备上述导管，仅有常用的双腔单球囊导管。则建议采用“夹心法”灌注：“首先注入凝血酶溶液（浓度同上）3ml/段，然后注入自体血或纤维蛋白原溶液20~30ml/段，最后再次注入凝血酶溶液3ml/段”。封堵剂推注完毕后，继续保持球囊充盈2~3min，以确保封堵剂在球囊远端的支气管及肺泡腔内凝固，然后球囊放气、退出。
图4 封堵剂注入示意图[注：三腔球囊导管中于注射器相连接的管腔通向球囊，红色接头通向球囊前端较大直径的管腔（用于注入自体血或纤维蛋白原溶液），白色接头通向球囊前端较小直径的管腔（用于注入凝血酶溶液）]
封堵器主要有单向活瓣、支气管塞、填塞球囊等。除球囊以外绝大多数封堵器所需的医疗费用明显高于封堵剂。
1）材料：支气管单向活瓣原本设计用于经支气管镜肺减容术。经气管镜将单向活瓣置入相应的肺段或亚段支气管形成单向气流阻断，因此可用于难治性气胸的封堵。目前用于难治性气胸的活瓣均为肺减容活瓣，如ZephyrEBV、SpirationIBV活瓣等。
⑤观察活瓣开闭情况、引流瓶气泡是否停止或明显减少。没有完全停止漏气的病例可以继续引流或负压吸引，一部分患者在封堵后继续引流数日后瘘口闭合；
⑥瘘口愈合后可择机取出活瓣，对于带有肺减容目的患者活瓣可继续留置，后续按肺减容病例进行随访治疗。
1）材料：商品化的支气管塞目前只有日本Watanabe支气管塞（EWS）但尚未进入中国市场。EWS是一种硅胶材质的支气管堵塞装置，可直接放至责任引流支气管而起作用。它有大（直径7mm）、中（直径6mm）、小（直径5mm）三个型号以适应不同内径的亚段支气管，侧面及两端的小突起可起到辅助固定的作用。我国专家在EWS的基础上对该硅胶支气管塞的形状及置入方法进行改良，使其可经软镜置入，目前已申报临床试验。
③选择或自制恰当大小的支气管塞。由于支气管均有较好的弹性或扩张性，因此选择稍大直径的支气管塞有利于牢固地将其嵌入支气管开口；
④自制硅胶支气管塞放置（活检钳前端夹持法放置）：于自制支气管塞尖端打一串5~10mm外科结串（图5）供活检钳夹持用，于自制支气管塞底部扎一线圈供取出用；
⑤活检钳通过支气管镜工作通道钳夹支气管塞前端的外科线结串，将支气管镜、活检钳、支气管塞三者成为一体随支气管镜经过鼻腔、喉罩、气管插管、硬镜等路径送达目标支气管开口；
⑥用支气管镜前端顶住支气管塞底部，松开活检钳把手，同步前推支气管镜并后退活检钳；
图5 不同类型的支气管[注：图A为Watanabe支气管塞，图B为我国改良的硅胶支气管塞（实物图），图C为我国改良的硅胶支气管塞（示意图）]
1）材料：球囊导管填塞主要用于机械通气并发难治性气胸，可起到保证有效通气量及促进破裂口愈合的作用。
①确定目标支气管：送入支气管镜，如患者正在进行机械通气，则可将气管导管球囊适量放气以便支气管镜从球囊边通过。探查方法按前述步骤进行；
②放置导丝：确定目标支气管后，退出球囊导管，经支气管镜工作通道将导丝送入目标支气管，接着退出支气管镜；
③沿导丝将球囊导管送入目标支气管，并再次进镜确保球囊位置正确，向球囊中注入水溶性碘造影剂充盈球囊（可在X线下显影）使之填塞目标支气管，观察引流瓶中气体引流情况；
3）注意事项：球囊导管填塞成功后可行床旁X线胸片，确定球囊位置以备治疗过程中复查时对照。当球囊导管填塞目标支气管后应当继续留下置导丝，并使导丝从导管先端部向目标支气管远端伸出3~4cm，以防止在咳嗽时球囊导管被弹出移位。
4.其他封堵方法：国内外均有个案报道采用膨胀海绵来进行难治性气胸的封堵。膨胀海绵由聚乙烯醛缩醇（PVAc）高分子材料制成，有高度亲水性，吸收液体后可迅速膨胀，膨胀系数约为1∶10，增加自重的20倍，使用时可根据支气管腔情况将膨胀海绵修剪成合适大小。
膨胀海绵质地较柔韧，容易取得，价格便宜，对支气管黏膜损伤小。但目前均为个案报道，有待临床上累积更多的病例以进一步验证。
封堵范围以肺段为单位，有时段与段之间有较大侧支通气，则需要进行叶的封堵。当拟封堵的面积较大或患者的肺功能较差时，注入封堵剂或置入封堵器前可用球囊将拟封堵的部位进行试验性填塞，观察经皮血氧饱和度的变化以及患者耐受程度，根据观察结果决定是否实施封堵。
1.治愈：SBO后胸腔引流管完全停止漏气（并已排除引流不畅等因素），或漏气量明显减少并在1周内完全停止漏气者。
2.有效：SBO后胸腔引流管漏气量明显减少，但在1周甚至更长的时间内不能完全停止漏气者。
根据胸膜瘘口发生于一个肺叶或多个肺叶、不同肺叶之间是否存在侧支通气，可将气胸分为以下4种类型（图6）：
●侧支通气型（B型）：只有一个胸膜瘘口，但与其他肺叶之间有侧支通气。侧支通气量较少为B1型，侧支通气量较大为B2型；
图6 难治性气胸的胸膜瘘口分型示意图(注：图A为单一瘘口，不伴侧支通气；图B1为单一瘘口伴少量侧支通气；图B2为单一瘘口伴大量侧支通气；图C为多叶段瘘口不伴侧支通气；图D为多叶段瘘口伴侧支通气)
根据探查结果及上述难治性气胸的分型选不一样的SBO方法，SBO治疗难治性气胸的临床决策建议见图7。
图7 难治性气胸的临床决策流程图 来源：《选择性支气管封堵术治疗难治性气胸专家共识》
1.球囊探查漏气完全停止者，判断为单一瘘口（A型），可选择封堵器或封堵剂封堵，两种方法均可获得满意效果。
2.球囊探查漏气明显减少者但未完全停止漏气者提示B1型，推荐采用自体血或纤维蛋白胶封堵，采用封堵器与可能有效。
3.采用球囊探查阴性或水封瓶漏气量无明显减少者B2型、C型、D型均有可能。此时应采用EtCO2法进行探查，结果通常是发现有不同肺叶的支气管出现EtCO2下降，此时应结合CT所见采用封堵剂对其中一个肺叶的责任引流支气管进行封堵，如果水封瓶停止漏气则为B2型。
如经前述处理而未能停止漏气，则C型或D型难治性气胸，此时可继续引流，引流后未封堵的破裂口可能愈合而停止漏气；仍不能停止漏气者，则进行第二次球囊探查或进行EtCO2法探查，当确定其他胸膜瘘口所在的叶段后可选择封堵剂封堵，必要时加用支气管塞封堵。
4.球囊探查失败但EtCO2法探查阳性者提示存在多个肺叶/肺段破裂口（C型或D型难治性气胸）或存在单一胸膜瘘口并较大侧支通气（B型或D型难治性气胸），推荐采用封堵剂封堵，亦采用封堵剂+加用支气管塞封堵。必要时可分多次针对不一样的可疑责任引流支气管行自体血封堵术。
1.封堵影不影响氧合和通气：主要观察呼吸困难是否加重、有否缺氧、CO2潴留是否加重等。
2.封堵是否并发感染：封堵相关的感染主要为阻塞性肺炎，有时也应注意排除胸腔感染。主要观察封堵后出没出现发热，特别是中度以上发热，必要时检查血常规、复查胸部CT。对于明确并发感染者应及时给予抗感染治疗，经抗感染治后体温不退或中毒症状明显者应考虑将封堵器（剂）移除。
3.封堵器（剂）是否移位：对术后肋间引流气泡再次增加者应注意封堵剂或封堵器移位的可能。通常情况下这种情况无需紧急处理，但如出现呼吸困难时则应进一步检查处理，必要时复查支气管镜或将移位的封堵器（剂）移除。
4.疗效观察：观察肋间引流管气泡是否又出现或再次增加。对于封堵治疗后气泡未完全停止的患者可观察7d，部分患者在这一期间内气泡完全停止。对经7d观察气泡仍未停止者可考虑第2次探查及封堵，或选择其他治疗方法。
支气管封堵术后肋间引流管停止漏气，并维持3天以上行胸腔引流管夹闭，夹闭24h后复查胸部影像并确定气胸已吸收（肺复张），即可拔管。
1.关于何时取出支气管封堵器（单向活瓣、支气管塞）目前没有研究结果可供参考。在决定取出时间时应考虑封堵器的特性：硅胶支气管塞组织相容性好，不易刺激肉芽组织增生，不与组织粘连；单向活瓣有时可刺激肉芽组织增生，甚至被肉芽组织包埋。
根据专家的临床经验，建议如无阻塞性肺炎、呼吸困难等并发症可在术后2~4周取出；如发生阻塞性肺炎抗感染治疗无效、或伴明显呼吸困难时则应考虑及时取出封堵器。
2.封堵剂通常在术后1~2周内自溶吸收，无需取出。如有阻塞性肺炎、呼吸困难等并发症则可行支气管镜探查并尽可能将封堵剂清除。
[1]中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组.选择性支气管封堵术治疗难治性气胸专家共识[J].中华结核和呼吸杂志1-00960.